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사례관리 정보

사례관리 위기개입 모델과 정서적 지지

by 호오박고 호박고구 2020. 12. 29.

사례관리 위기개입 모델과 정서적 지지

 

안녕하세요? 오늘은 사례관리 위기개입 모델과 정서적 지지에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

사례관리 위기개입 모델과 정서적 지지

 

 

 

1. GillilandJames의 위기개입 모델

 

위기란 개인의 현재 자원과 대처기제로는 감당하기 어려운 사건이나 상황을 지각하거나 경험하는 것으로, 이러한 위기상황에 대한 개입의 모델로 GillilandJames의 위기개입모델은 신속하면서도 체계적인 기법인 위기분류 사정체계(Triage assessment system)를 제시하였으며, 위기개입 전문가가 클라이언트에게 나타난 위기 상황의 심각성 정도를 판단하고 클라이언트의 위기 대처를 돕는 지침을 제공합니다. , 위기개입 전략의 핵심 사항이고 통합된 문제해결과정을 구조화하여 설계한 것이라 할 수 있겠습니다.

 

 

 

위기개입의 6단계 모델은 사정하기, 경청하기(1,2,3단계), 활동하기(4,5,6단계)로 이루어져 있습니다. 먼저 사정하기는 위기의 전 과정에서 전체를 포괄하며 지속적으로 진행됩니다. 클라이언트의 대처능력, 유동성 또는 비유동성 측면에서 클라이언트의 현재와 과거의 상황적 위기를 평가하고 위기개입 전문가가 취해야할 행동을 판단합니다.

 

 

 

다음으로 경청하기입니다. 경청하기는 1단계 문제정의하기, 2단계 클라이언트의 안전 확보하기, 3단계 지지하기로 이루어져 있습니다.

 

먼저 위기개입의 1단계는 클라이언트의 관점에서 문제를 정의하고 이해하는 것입니다. 사례관리사는 전 과정에서 경청과 행동기술을 사용하며 핵심 경청기술의 감정이입, 진실, 수용, 긍정적 관심 등을 활용합니다. 특히나 위기 상황을 클라이언트의 관점에서 볼 수 있도록 하며 유발요인 및 사건을 확인할 필요가 있습니다.

 

2단계 안전 확보하기는 클라이언트의 안전을 지속적으로 유지하는 것으로 자신과 타인에게 신체적·심리적 위험을 최소화하는 것을 말합니다. 3단계는 지지하기입니다. 이 단계에서 사례관리사는 클라이언트에게 진정한 관심을 가진 사람이 있다는 것을 확신시키고 사례관리사는 클라이언트를 무조건적으로 긍정적으로 수용할 수 있어야 합니다.

 

 

 

다음으로 할동하기입니다. 활동하기는 4단계 대안 탐색하기, 5단계 계획 세우기, 6단계 참여유도하기로 이루어져 있습니다.

 

위기개입 4단계 대안 탐색하기에서 워커는 클라이언트에게 더 나은 선택사항이 있음을 인식하도록 돕고 다음의 방법들을 이해할 수 있도록 안내합니다.

 

상황적 지지자로 클라이언트에게 발생한 일을 돌볼 수 있는 사람 대처기제로 현재의 위기를 극복하는데 사용할 수 있는 행동·환경적 자원 긍정적이고 건설적인 사고패턴으로 스트레스와 불안을 경감시키는 사고방식으로 문제에 대한 관점을 바꾸는 것입니다. 사례관리사는 이러한 3가지 시각을 가지고 많은 대안을 객관적으로 생각함으로써 클라이언트에게 많은 도움을 줄 수 있도록 합니다.

 

5단계 계획세우기입니다. 이 단계는 4단계와 연결되는 과정으로 즉각적으로 지지받을 수 있는 사람, 집단, 자원을 분명히 하고, 대처기제로 클라이언트가 지금 할 수 있을 정도로 구체적이며 긍정적이고 자기 것으로 만들 수 있고 이해할 수 있는 분명한 행동단계를 제시해야 합니다.

 

이 단계에서 가장 중요한 이슈는 클라이언트의 통제와 자율성으로 클라이언트가 계획과정에 참여해야 하는 것을 자신의 통제감을 재건하고 사례관리사와 같은 지지자에게 의존하지 않게 하려는 것입니다.

 

마지막으로 위기개입 6단계 참여 유도하기입니다. 이 단계는 클라이언트가 위기 이전의 평형을 되찾을 수 있도록 고안된 행동단계 수행에 참여하게 되는 것으로 클라이언트가 계획 중에 수행해야 할 부분에 대한 책임가을 가르칩니다. 특히나 사례관리사는 위기개입 세션을 종결하기에 앞서 클라이언트로부터 정직하고 지시적이고 적절한 참여를 확보해야 합니다.

 

 

 

2. 위기분류 사정체계의 주요 영역

 

위기분류 사정체계는 사례관리사에게 클라이언트의 정서, 행동, 인지 영역의 현재 기능을 평가할 수 있게 합니다. 위기의 심각성의 정도는 클라이언트의 유동성에 영향을 줄 수 있으며, 이는 워커가 어느 정도로 지시적이어야 하는지를 판단할 수 있는 기초를 제공한다고 하겠습니다.

 

특히나 위기의 심각성은 클라이언트의 주관적인 경해와 워커의 객관적인 견해로부터 사정되며 객관적인 사정은 ABC로 느낌 혹은 정서적인 상태의 정서적(affective), 행동 혹은 정신운동적 활동의 행동적(behavioral), 사고패턴의 인지적(cognitive)로 클라이언트 기능의 3가지 영역에 대한 평가로 이루어져 있습니다.

 

 

 

첫 번째로 정서상태는 비정상적이거나 손상된 정서는 클라이언트가 불평형 상태에 있다는 징후로 클라이언트가 지나치게 감정적이고 통제를 벗어났거나 심각하게 철회하고 고립되었을 수 있습니다. 사례관리사는 클라이언트가 적절하고 현실적인 방법으로 감정을 표현할 수 있도록 하며 통제와 유동성을 회복하도록 돕는 역할을 합니다.

 

 

 

두 번째로 행동기능입니다. 행동기능은 정신운동 활동에 주의를 기울이며 위기개입에서 클라이언트를 움직일 수 있게 하는 가장 빠른 방법으로 클라이언트가 즉시 취할 수 있는 긍정적인 활동을 촉진시키는 것입니다. 하지만 클라이언트가 가장 원하는 것이라 해도 비유동적인 사람이 독립적이고 자율적인 행동을 취하기가 어려울 수 있음을 알아야 합니다.

 

 

 

마지막으로 인지상태입니다. 이는 클라이언트의 사고패턴에 대한 것으로 중요한 문제에 해답을 줍니다. 위기에 클라이언트의 생각이 얼마나 현실적이고 일관성이 있는가? 위기를 악화시키는 부분적 진실을 믿고 있거나 과장하거나 합리화하고 있지는 않은가?

 

위기 상황에 대한 신념 변화에 얼마나 개방적인가? 등의 파악을 통해 클라이언트의 사고패턴에 대한 위기개입에 방향을 제시합니다. , 사례관리사는 클라이언트의 불합리하거나 혼돈스러운 생각이 잘못되었음을 밝히고 위기와 대안에 대한 긍정적이고 생산적인 사고패턴을 개발하도록 돕기 위해 인지사정을 활용하도록 해야 합니다.

 

 

 

위기 상황에서 필요한 것은 클라이어트에게 발생한 것에 대해 실시간 평가할 수 있는 빠르고 효과적인 방법으로 위기에 처한 클라이언트를 신속하고 타당하게 사정하는 3원의 위기사정모델 평가척도인 위기분류 사정양식(Triage Assessment Form: TAF)이 있습니다.

 

TAF는 위기개입에서 성공적인 위기분류 사정도구로 표준화된 검사 또는 사정 절차에 대해 어떤 훈련도 거의 받지 않은 개입 사례관리사도 신속하게 수행할 수 있습니다. 특히나 TAF는 클라이언트의 정서, 행동, 인지의 각 차원을 전형적인 반응 양식에 따라 분류하고 사례관리사에게 클라이언트의 현재 기능을 판단하는 양식에 점수를 매기게 한다는 점에서 뛰어나다고 할 수 있습니다.

 

 

 

첫 번째로 정서평가척도입니다. 정서평가척도는 위기상황 및 사건에 대해 간단하게 기술하며 정서 영역에 대하여 현재의 정서를 기술하게 합니다.

 

위기 시에 흔히 발견되는 감정의 특성을 노랑(걱정), 빨강(분노), 검정(우울)에 비유하여 명명하며 부정적인 정서는 위기 시에 단일하게 혹은 복합적으로 나타남과 동시에 클라이언트를 소진시킬 정도로 팽배해질 때 파괴적인 행동을 하게 될 가능성이 높아집니다.

 

 

 

두 번째로 행동평가척도입니다. 행동면에서 위기에 처한 클라이언트의 비유동서을 3가지 다른 특성을 가질 수 있다고 말하며 위기 시 클라이언트는 행동 시도면에서 접근하거나 회피하거나 무력하게 된다고 합니다. 클라이언트가 현재 취하고 있는 행동을 간단하게 기술하도록 하며 접근, 회피, 비유동성에 대해 기록하도록 합니다.

 

 

 

세 번째로 인지평가척도입니다. 위기 상황에서 클라이언트의 인지과정을 살펴보면 사건을 전형적으로 일탈, 위협, 손실, 혹은 이 세가지의 조합으로 지각합니다.

 

특히나 클라이언트의 신념체계에서 사건 자체를 통합하려 하기 때문에 정신적인 에너지가 소모됩니다. 위기분류 사정에 대한 인지평가에서는 위 영역에 현재 발생하고 있는 일탈, 미래의 위협, 과거의 손실이 있는지 기술하고 물리적, 심리적, 사회적 관계성, 도덕적, 영적 등에 대한 부분으로 기술하여 봅니다.

 

이에 대한 내용을 바탕으로 TAF척도 점수를 통해 보며 각 영역의 점수 범위는 1~10점으로 1의 손상 없음에서 10 심각한 손상에 이르기까지 체크할 수 있도록 하며 총점 범위는 3~30점으로 3~10점은 경미한 손상, 11~19점은 중증도의 손상, 20~30점은 심각한 손상으로 봅니다.

 

 

 

클라이언트가 지역사회의 주체자로서 사례관리사와 파트너 관계로 협력하는 것, 클라이언트가 잠재역량과 회복력을 가지고 변화의 주체로 자신이 삶을 선택하고 결정하도록 지원하는 것.

 

이것이 사례관리사의 역할입니다.

 

1. 위기개입

 

(1) 위험의 전조가 예상되면 민감하게 관찰하고 예방적인 접근을 해야 합니다.

 

아동의 신체학대는 양육자의 체벌로 많이 발생하는데 양육자 대다수가 아동양육기술이 결여되어 체벌 이외의 대안을 가지고 있지 않기 때문에 처벌을 유일한 훈육방법으로 사용하는 것입니다.

 

그러므로 양육자에 대한 무조건적 훈계와 비난보다는 양육자에 대한 정서적 지지로부터 시작하여 체벌의 부정적인 측면에 대한 정보를 주어야 합니다. 체벌의 대안으로 아동을 긍정적으로 훈육할 수 있는 기술을 습득하도록 하여 건강한 경험을 하도록 해야 합니다.

 

아동성학대는 은밀하고 계획적으로 이루어질 뿐 아니라 아동 스스로 노출을 꺼리기 때문에 사례관리사는 예상되는 지표들을 숙지하고 주의 깊게 관찰해야 합니다. 아동성학대의 가능성이 추정되면 보다 구체적이고 신중한 상담이 이루어져야 합니다.

 

 

 

위험상황에는 즉각적인 개입이 필요합니다.

 

아동에게 신체학대, 정서학대, 생명과 발달에 위협이 되는 방임이 지속된다는 것이 발견되면 아동보호전문기관, 경찰에 신고하여 협력해야 합니다.

 

클라이언트의 비밀유지가 무엇보다 중요하지만, 아동학대와 같은 위험상황은 즉각적인 신고가 사례관리사의 의무입니다. 이 외의 사례과니사는 신체학대의 상처가 발견되면 사진을 찍어 두어야 하고, 아동이 긴장하지 않고 편안하게 이야기할 수 있는 환경을 조성한 후 상담해야 합니다.

 

아동성학대는 신체학대와 달리 가해자의 치밀한 계획으로 이루어지기 때문에 즉각적으로 발견되지 않아 아동에게 매우 위험합니다. 근친성학대는 아동이 양육자가 자신을 사랑하기 때문이라고 생각하거나 혹은 다른 가족구성원에게 피해를 줄지도 모른다는 두려움 때문에 폭로하지 못 합니다.

 

아동성학대가 확인되면 전문기관에 신고해야 합니다. 특히 아동성학대의 경우 신고 이후 전문기관과 협조하여 양육자에게 알려야 하며, 충격을 받고 당황하는 양육자가 안정을 되찾을 수 있도록 지지자 역할을 해야 합니다.

 

양육자와 아동이 성학대 사건보다는 회복에 초점을 맞추도록 돕고, 만약 근친성학대라면 비가해 양육자가 긍정적인 보호자로서 협력을 할 수 있도록 지원하는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

가정폭력에 대한 클라이언트의 보호요청이 있으면 가정폭력상담소와 쉼터에 연계하여 가정으로부터 떠나 안전한 장소에서 생활할 수 있도록 지원해야 합니다.

 

사례관리사는 클라이언트를 억지로 집에서 떠나도록 하기보다는 가정폭력에 대처할 수 있는 정보를 우선 제공하고, 인근 지구대와 협력하여 가족의 안전을 수시로 점검해야 합니다.

 

모든 위기상황에서 사례관리사가 주의해야 할 점은 위기가 발견되었을 때 당황하거나 긴장하여 불안감이 클라이언트에게 드러나지 않도록 해야 합니다. 사례관리사의 긴장과 불안감이 드러나면 아동은 긴장하고 죄책감을 가질 수 있으며, 폭로한 내용을 번복할 수 있습니다.

 

 

 

(3) 즉각적 위험이 중단되어도 지속적인 개입이 이루어져야 합니다.

 

가해 양육자는 외부의 압력에 당황하여 일시적으로 학대를 중단하기도 하지만, 오히려 문제가 드러나지 않도록 외부와 단절하기도 합니다. 그렇기 때문에 사례관리사는 주변사람들을 통해 학대의 재발 여부를 지속적으로 모니터링 해야 하고, 신고 이후 상황을 미리 예측하고 신고 이전과 같은 태도로 양육자를 지원해야 합니다.

 

지속적인 지원에도 불구하고 아동학대가 지속된다면 아동보호전문기관과 같은 전문기관에서 제재를 가한다는 사실을 다시 한 번 설명해야 합니다.

 

때로는 학대의 방법이 달라질 수 있다는 것을 명심해서 모니터링 해야 합니다.

 

학대가 일어날 때의 신호가 있는지, 그때 아동이 취할 수 있는 행동은 무엇인지, 어떻게 집 밖으로 나올 수 있는지, 그때 아동이 취할 수 있는 행동은 무엇인지, 어떻게 집 밖으로 나올 수 있는지, 외부로 나와서 누구의 도움을 받을 수 있을지에 대한 구체적인 계획을 세울 수 있습니다.

 

심리적으로 충격을 받은 양육자에게는 정서적 지지, 개별적 치료 지원 및 고소, 재판 등에 대해 전문기관과 협력체계가 이루어져야 합니다.

 

 

 

 

 

2. 정서적 지지

 

(1) 실천 원칙

 

- 클라이언트의 비밀유지하기

 

클라이언트를 탐색한 정보는 대부분 가족의 사적인 부분이므로 비밀유지를 중요한 원칙으로 삼아야 합니다.

 

비밀유지가 중요함에도 불구하고 아동에게 비밀유지의 한계에 대해 설명해야 합니다(Ex: 위험상황).

 

 

 

- 경청하고 마음 열기

 

경청은 그 자체만으로도 정서적 지지가 됩니다.

 

경청은 인재가 필요한 과정으로써, 사례관리사의 감정이나 생각이 개입되지 않고 참여자에게 초점을 맞춘 시간이 되어야 합니다(클라이언트가 존중받고 있다는 경험을 할 수 있음).

 

 

 

- 클라이언트의 신체반응에 유념하기

 

클라이언트의 비언어적 행동이 정서 혹은 감정과 유의미한 관련이 있음을 기억해야 합니다.

 

갑자기 눈을 자주 깜빡거리거나, 손으로 가슴을 쓸어내리고, 땅바닥을 주먹으로 가볍게 치고, 손톱을 물어뜯거나, 눈동자가 흔들리는 등의 행동을 예민하게 관찰해야 합니다.

 

클라이언트의 무의식적인 행동을 알아차리고, 그 순간의 감정을 언어화하는 것은 클라이언트가 자신의 상황을 발견하고 욕구를 표현할 수 있는 또 다른 기회로 활용될 수 있습니다.

 

 

 

- 편들기와 공감하기

 

편들기와 공감 혹은 정서적 지지와는 다르며, 공감은 클라이언트의 마음과 함께 있어 주는 것입니다.

 

사례관리사는 클라이언트의 화난 감정을 촉발시킨 사람에 대해 이야기 나누기보다는 클라이언트의 감성자체에 대해서만 다루어야 합니다.

 

'당신의 지금 마음이 이렇습니까?'와 같이 클라이언트의 감정을 읽어주어 함께하는 느낌을 줍니다.

 

 

 

- 클라이언트의 요구에 즉각적으로 반응하기

 

클라이언트의 어려움을 해결하는 데 필요한 자원을 사례관리사가 계획하여 연결하기보다는 클라이언트가 욕구를 표현하기 시작할 때 즉각적으로 반응하는 것이 중요합니다.

 

 

 

- 선택은 클라이언트가 할 수 있도록 하기

 

사례관리사가 제시한 다양한 정보는 참여자의 욕구와 수용능력에 따라 사용가능합니다.

 

클라이언트가 정보를 선택할 때 사례관리사와 의견이 다르더라도 클라이언트의 안전과 생명에 위협이 되지 않는다면, 클라이언트의 선택을 존중하여 참여자 선택에 기반한 최선을 지원해야 합니다.

 

 

 

- 꾸준하게 다가가기

 

양육자의 많은 수가 일용직, 비정규직으로 생계를 유지하기 때문에 연락(만남)이 어렵다면 아동의 알림장, 편지쓰기, 메모 남겨 놓기 등의 방법으로 사례관리사가 함께 있다는 것을 확인시켜야 합니다.

 

일관적인 태도 그 자체가 클라이언트에게 신뢰감을 주고 정서적 지지가 될 수 있습니다.

 

꾸준한 만남시도와 즉각적 반응은 클라이언트와의 강한 협력관계를 이끌어 낼 수 있습니다.

 

 

 

(2) 활용할 수 있는 기술과 방법들

 

- 친밀감 형성을 돕는 효과적인 방법들

 

초기 친밀감 형성은 클라이언트와의 협력과정을 보다 효과적으로 이끌 수 있는 초석입니다.

 

아동에게는 직접적인 물음보다는 간접적으로 해야 합니다.

 

아동에게는 지시적인 언어보다는 놀이를 통해 친밀감을 효과적으로 형성할 수 있습니다.

 

손에 로션을 발라 주거나 함께 음악을 듣는 것, 책읽기, 야외에서 놀기, 낙서하기, 찰흙놀이 등 아동이 흥미를 가질 수 있는 부분에서 시작할 수 있습니다. 동물화나간단한 색칠놀이, 장미꽃 그리기 등의 활동은 아동의 긴장을 풀어주고 자연스러운 대화의 통로가 될 수 있습니다.

 

 

 

- 공감하기

 

사례관리사의 개인적 가치로 판단하는 것은 피해야 하며, 클라이언트가 삶에서 경험했을 어려움과 감정을 인정하고, 건강한 요소를 표현하도록 지원해야 합니다.

 

클라이언트가 표현하는 데 어려움이 있다면, 적절한 단어를 통해 찾도록 도와야 하고 클라이언트의 감정을 읽었다는 것에 대해 이야기 할 수 있어야 합니다.

 

 

 

- 감정을 언어화시키기

 

클라이언트의 감정을 언어화하는 것은 다양한 감정이 긍정적으로 변화하는데 중요한 의미를 지닙니다.

 

클라이언트가 다양한 상황 속에서 느낀 감정을 언어화하면 감정이 객관화되어 부정적인 감정이 해소되거나 감소됩니다. 이를 통해 클라이언트가 원하는 것을 찾고 스스로 긍정적인 해결방안을 모색할 수 있습니다.

 

 

 

- 살아온 이야기 듣기

 

클라이언트는 살아오면서 어떤 어려운 일이 있었고, 어려움을 어떻게 극복하고, 극복하는 과정에 얼마나 힘이 들었고, 무엇을 얻었는지에 대한 경험을 이야기하면서 사례곤리사로부터 위로와 지지를 경험함과 동시에 자신에 대한 통찰을 얻고 해결방안을 발견할 수 있습니다.

 

 

 

- 작은 소원 들어 주기

 

클라이언트는 빈곤가족으로 경제적심리적 여유가 없기 때문에 개별적으로 혹은 가족이 함께 시간을 보내고 싶어도 현실적으로 어려운 상황입니다. 이때 사례관리사가 클라이언트의 작은 소원을 듣고 실현되도록 지원하면 매우 큰 지지가 될 것입니다.

 

때로는 긴 시간의 상담보다 나들이나 여행을 다녀오도록 지원하는 것이 클라이언트에게 효과적일 수 있습니다.

 

개별시간을 원하는 클라이언트는 원하는 곳에 함께 외출문화생활을 경험할 수 있도록 지원할 수 있습니다.

 

 

 

- 혼자 하기 어려웠던 것 함께 해 주기

 

시간이 여의치 않거나 막연한 불안감과 두려움으로 시도하지 못할 때 사례관리사가 함께 동행하여 클라이언트가 실천할 수 있도록 지원해야 합니다(아동의 학습지 살펴주기, 병원 함께 가기, 행정처리 등).

 

 

 

- 일상생활 함께하기

 

꼭 시간을 많이 들인 상담이 아니더라도 클라이언트의 집에 잠시 들러 인사, 간단한 과일을 들고 방문, 안부전화, 가볍게 집안일 거들기 등으로 일상 속에서 가능합니다.

 

 

이상 포스팅을 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.

 

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