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사례관리 정보

정신과 사례 관리의 실제 : 조울증

by 호오박고 호박고구 2020. 12. 29.

정신과 사례관리의 실제 : 조울증

 

안녕하세요? 오늘은 정신과 사례관리의 실제, 조울증이라는 주제로 이야기 나눌께요.

 

정신과 사례관리의 실제 조울증

환자는 1988년 9월 가부장적이고 매사에 엄격한 아버지와 내성적이고 자기 주장을 잘 내세우지 않는 성격의 어머니 사이에서 1남 1녀 중 둘째로 태어났다고 한다. 

 

환자는 unplanned, wanted baby로 ‘집안의 3대 독자가 태어났다’며 부모와 조부모 모두 환자의 출생을 기뻐했다고 한다. 환자는 출생시 특이 병력 없이 IUP 40주에 질식분만을 통해 태어났고 3.4kg의 정상체중이었다고 한다. 

 

환자는 걷기, 말하기 등 발달상 두드러지는 문제 없었다고 하며 출생 후 3개월간 모유 수유를 받았으나 이후로는 우유를 먹었다고 한다. 환자는 밤에 잘 자는 편이었고, 낮에도 심하게 울거나 보채는 일이 없이 얌전한 아기였다고 한다. 

 

환자는 3살 경 처음 보는 사람들에게 안겨도 낯을 가리지 않고 웃는 등 활발한 모습을 보였고, 가족 친지들이 모인 자리에서는 춤을 추며 어른들에게 애교 부리는 것을 잘해 가족 모두의 사랑을 받았다고 한다. 

 

환자는 5살 때 유아원을 들어갈 때까지 주부인 어머니와 대부분의 시간을 지냈다고 하며, 환자의 어머니는 환자의 양육을 위해 나름 노력하였으나 양육에 지쳐 첫 아이를 키울 때만큼 꼼꼼하게 환자를 살피지는 못하였다고 한다. 

 

환자는 유아원에 처음 갈 때에도 크게 떼를 쓰거나 엄마와 떨어지지 않으려고 하는 모습은 없었다고 하며, 유아원에서도 친구들과 잘 어울리는 편이었다고 한다. 


환자는 1993년 6살 때 유치원에 입학한 후에도 친구들 사이에서 놀이를 주도하며 적극적인 성격이었으나, 친구들과 게임을 하다가 지거나, 친구들이 ‘바보’라며 농담 삼아 자신을 놀리면 이를 받아들이지 못하여 싸우게 되는 경우가 종종 있었다고 한다.

 

 이 무렵 환자의 부모는 종교 문제로 일주일에 2~3번씩 말다툼이 일어나곤 했다고 하며, 환자가 울면 그제서야 부모는 말다툼을 멈췄지만 울음이 그친 뒤에는 또 다시 싸우는 일이 잦았다고 한다. 

 

환자는 유치원을 다니던 때부터 취침 시간을 지키지 않거나 부모님의 말을 듣지 않는 등의 사소한 잘못에도 아버지에게 손바닥을 회초리로 맞거나 운동장을 몇 바퀴씩이나 돌게 하는 벌을 받게 되자, 아버지가 점차 무서워지고 함께 있으면 겁이 났다고 한다. 

 

환자는 아버지에게 혼나고 나면 항상 자신을 위로해주는 어머니와 누나에게 따뜻함을 느껴 아버지가 집에 없을 때면 그날 있었던 일을 두 사람에게 모두 말하곤 하였다고 한다. 


환자는 초등학교에 입학한 후 담임이 숙제를 내주는 것이 싫어 ‘왜 자꾸 하기 싫은 일을 억지로 시키려고 하지’라는 생각에 화가 나 숙제를 잘 해오지 않고 수업도 흥미가 생기지 않았다고 한다. 

 

환자는 시험 성적도 반에서 하위 10등 안에 들자 친구들 사이에서 ‘공부 못하는 아이’로 불리게 되면서 친구들이 자신을 무시하며 멀리하는 느낌이 들자 화가 나 자신도 친구들과 가까워지려는 노력을 하지 않게 되었다고 한다. 

 

환자는 초등학교 입학 후에도 아버지에게 회초리로 맞는 일이 잦았다고 하며, 때로는 배를 걷어 차이는 일도 있었다고 한다. 환자는 벌을 받으면서 자신을 감싸주지는 않고 자신이 잘못할 때면 혼만 내는 아버지에게서 ‘아버지가 아니라 선생님 같다’라는 생각이 들어 거리감을 느낀 적이 많았으나 직접 대들지는 못하였다고 한다.

 

 환자는 초등학교 3학년 때 우연히 읽게 된 삼국지에 빠져들게 되어 수업시간에도 삼국지만 읽었다고 하며, 독서왕 상장을 받기도 했다고 한다.

 

 환자는 자신이 다른 아이들보다 어려운 책을 읽는다는 생각에 ‘나는 다른 아이들보다 훨씬 뛰어나다’라는 생각을 하며 자신을 이해해 주지 못하는 친구들과 어울리는 대신 책 읽는 데에 몰두하게 되었다고 한다. 

 

환자는 친구들이 자신을 ‘공부 못하는 애’라고 생각하는 것에 대해 ‘내 능력을 알아보지 못하는 것이다’라고 생각하며 평소에는 크게 신경 쓰지 않았으나, 자신을 건드린 아이는 그 자리에서 바로 자신도 때리는 식으로 무조건 보복해 주었다고 한다. 

 

환자는 초등학교 3학년 수업 시간 중 담임 선생님의 발음이 꼬이자 웃음을 참지 못하고 실실거리며 웃자 ‘분위기 파악 못하는 저능아’라는 말을 듣게 되었고, 이후로 선생님에 대한 분노가 더 커졌지만 차마 대들지는 못하고 참았다고 한다. 

 

환자는 초등학교 6학년 때, 자신과 어울리던 친구한테 담임 선생님이 많은 아이들이 있는 앞에서 ‘넌 왜 공부도 못하고 상황파악 못하는 저런 애랑 노니?’라고 말해 이에 분개하였고 선생님들은 공부 잘하는 사람만 좋아한다는 생각이 들어 ‘역사는 내가 훨씬 잘 안다’고 대들고 싶었다고 한다. 


환자는 2001년 중학교에 올라간 후, ‘앞으로 커서 부자가 되고 하려면 좋은 대학을 가야 하니 나도 이제 공부를 해봐야겠다’ 라는 생각이 들어 공부를 열심히 해보려고 하였으나 중하위권 성적에 머물자 낙심하였다고 한다. 

 

환자는 ‘다른 애들은 집도 부자고 학원도 많이 다니는데 우리 집은 그렇지 못하니까’라는 생각에 다른 아이들처럼 해주지는 못하면서 공부하라고 다그치기만 하는 부모님이 원망스럽게 느껴졌다고 한다. 

 

환자는 열심히 해도 따라갈 수 없다는 생각에 더 이상 성적을 잘 받으려는 노력을 하지 않아 이후 지속적으로 중하위권의 성적을 받았고, 아버지에게 훈계를 받으며 누나와 비교당하는 말을 듣는 것이 지긋지긋하였다고 한다. 

 

환자는 중학교 1학년 때, 음악 시간 리코더를 불던 중 자신의 침이 옆자리의 친구에게 튀어 친구가 사과를 요구하는 일이 있었는데, ‘별 일도 아닌 걸 같고’ 하는 생각에 사과를 하지 않고 있다가 친구에게 주먹으로 얻어맞는 일이 있었다고 한다. 

 

환자는 이후로 또 맞을까 봐 친구들이 화를 낼만한 일을 만들지 않으려고 애썼다고 하며, ‘언젠가는 강해져서 맞고만 있지는 않겠다’는 생각으로 지냈다고 한다. 

 

환자는 중학교 2학년 때부터는 체육시간에 축구를 하게 되었고, 축구에 재미를 붙이게 되었는데 환자가 공격을 하고 싶었지만 친구들이 수비나 하라는 이야기를 들으면 분한 마음이 들었지만 끼워주지 않을 것 같은 마음에 거의 수비를 했다고 한다. 

 

환자는 중학교 3년 동안에도 선생님들의 훈계를 듣는 것이 지긋지긋하여 수업에는 충실하지 않았고 자신이 좋아하는 역사 관련 도서만 읽으며 ‘내가 성적은 안 좋아도 역사 쪽에서는 내가 또래 애들보다 훨씬 똑똑하다’라는 생각을 줄곧 해 왔다고 한다.

 

Mental Status Examination


환자는 큰 키와 큰 체격, 그리고 짧은 머리가 강한 남성의 느낌을 주었으나, 작은 눈과 아무런 변화 없는 표정이 순박한 느낌을 주는 제 나이에 적합해 보이는 인상이었다. 

 

건장한 체격과 약간 통통한 얼굴을 보아 영양 상태는 양호해 보였으며, 깨끗한 환의로 보아 위생상태 또한 양호해 보였다. 거의 다른 곳을 응시하며 면담을 하다가 간헐적으로 치료자를 쳐다 보며 이야기하는 모습으로 eye-contact 는 감소해 있었다. 

 

치료자에게 공손한 말투를 사용하고, 묻는 질문에 적절히 대답하는 등 submissive, cooperative 하였으나, 중간중간 “뭐라고 하셨죠?”라며 자주 되물으며 집중하지 못하여 attentive 하지 는 않아 보였다. 

 

대부분의 시간을 병실에 앉아 지내거나 휠체어를 타고 병동 라운지에 나와서도 창 밖을 바라보거나 조는 모습으로 general activity는 감소되어 있었고, psychomotor agitation 및 retardation은 관찰 되지 않았다.

 

Tremor, rigidity, gait disturbance 및 그 외 abnormal involuntary movement 는 관찰되지 않았다. 
Mood는 “여기 들어왔는데 기분이 좋지는 않죠”라며 dysphoric해 보였고, affect는 거의 무표정한 모습이나 가끔 수줍게 미소 짓는 정도로 restricted, shy 하였으나 anxious, tense 하지는 않았다. Speech characteristics상 자발성 있었으나, 말의 양은 감소, 말의 속도는 느렸으며 말의 톤은 단조로웠다. 

 

Perception 상 특이 소견 관찰되지 않았다. Thought content 및 process 상 특이 소견 관찰되지 않았다. Sensorium and cognition 상 all intact, all maintained 되어 있었다. 환자는 ‘이렇게 사느니 죽는 게 나을 것 같기도 한데, 전 기독교니까 자살은 안 해요, 그냥 죽여달라고 기도하죠’ 라고 말하는 것으로 보아 자살의 위험성은 ‘중’으로 평가하였다.

 

입원 전 있었던 경찰을 때리고 과격한 행동들을 고려할 때 자해 및 타해 위험성은 ‘중’으로 평가하였다. Insight는 병식은 “제가 멍청해서 그런가 보죠 뭐, 화나면 조절이 안 되요”라고 말하면서 조울증에 대해서는 강하게 부인하나 충동조절이 안 되는 부분을 인정하고 있어 slight awareness of being sick and needing help, but denying it at the same time 수준으로 평가하였다. Reliable 하였다.

 

이상 오늘은 여기까지 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.

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